Seorang pria berusia 70 tahun dari Alabama baru-baru ini meninggal di sebuah rumah sakit di Florida ketika seorang ahli bedah secara keliru mengangkat hatinya, bukan limpa.

Jenis kesalahan medis ini dikenal sebagai "peristiwa yang tidak pernah terjadi" karena seharusnya tidak pernah terjadi. Sayangnya, hal ini terlalu sering terjadi.

Peristiwa yang tidak pernah terjadi berkisar dari organ atau sisi tubuh yang salah dioperasi, prostesis yang salah (seperti sendi pinggul) yang dimasukkan, hingga benda asing (biasanya instrumen bedah dan kapas) yang tertinggal di dalam tubuh pasien.

Di Inggris, data sementara NHS menunjukkan bahwa antara April 2023 dan Maret 2024, terdapat 370 peristiwa yang tidak pernah terjadi.

Dalam tiga tahun sebelumnya, angkanya, dalam urutan terbalik, adalah 384 (2022-23), 407 (2021-22), dan 364 (2020-21).

Jadi, kira-kira, satu dari peristiwa ini terjadi setiap hari. Mengingat jumlah prosedur yang dilakukan setiap hari oleh NHS, angka-angka ini sangat rendah.

Meskipun saya menduga itu akan menjadi penghiburan yang dingin bagi siapa pun yang terpengaruh oleh salah satu kesalahan yang sering mengubah hidup ini.

Di AS, ada peningkatan baru-baru ini dalam kejadian yang tidak pernah terjadi, dengan 1.440 pada tahun 2022 dan 1.411 pada tahun 2023.

Sebelumnya, kejadian yang tidak pernah terjadi kurang dari 1.000 per tahun.

Pada tahun 2023, 18 persen dari kejadian ini mengakibatkan pasien meninggal dan 8 persen mengakibatkan cedera permanen atau kehilangan fungsi.

Apa kesalahan yang paling umum?

Mengingat pria dari Alabama, sulit untuk melihat bagaimana seorang ahli bedah dapat membingungkan limpa dan hati mengingat dasar-dasar anatomi diajarkan sejak dini dalam kedokteran.

Dan kemudian tahun-tahun berikutnya dari pelatihan pascasarjana melihat dokter fokus pada bidang spesialisasi mereka, seperti bedah umum, ortopedi, neurologi dan lainnya, yang selanjutnya memperkuat pengetahuan mereka tentang wilayah spesialisasi yang mereka pilih.

Banyak karier bedah yang memerlukan sedikitnya 15 tahun pelatihan medis untuk dicapai di Inggris, dan jangka waktu yang sama di AS dan tempat lain.

Namun, diakui dengan baik bahwa ketika kesalahan ini terjadi, sering kali multifaktorial.

Kesalahan yang paling umum terlihat pada sisi tubuh yang salah. Manusia simetris dalam banyak hal, dengan berbagai organ berpasangan, sehingga terjadi kebingungan antara kiri dan kanan.

Dalam urologi, penelitian telah menunjukkan bahwa dalam lebih dari 10 persen kasus, surat klinis gagal menyebutkan sisi yang sakit (8,7 persen) atau menyebutkan sisi yang salah (3,3 persen).

Dan terkadang gambar radiologi ditempatkan di layar dengan cara yang salah. Hal-hal ini dapat menyebabkan pasien harus mengangkat ginjal yang sehat alih-alih ginjal yang sakit.

Struktur berpasangan lainnya yang sering diangkat dari sisi yang salah adalah testis, yang dapat membuat pasien mandul.

Kesalahan bedah serupa telah memengaruhi kesuburan wanita, dengan ahli bedah mengangkat tuba falopi (rahim) yang salah.

Dalam kesalahan lainnya, ovarium yang sehat telah diangkat atau, setidaknya dalam satu kasus, diangkat karena kesalahan (seharusnya usus buntu wanita hamil yang diangkat), yang sayangnya menyebabkan kematian pasien.

Sebuah studi dari AS menunjukkan bahwa spesialisasi bedah yang paling mungkin melakukan operasi di tempat yang salah adalah ortopedi (35 persen), diikuti oleh bedah saraf (22 persen) dan kemudian urologi (9 persen).

Yang lain telah mengonfirmasi ortopedi sebagai salah satu spesialisasi dengan tingkat operasi di tempat yang salah tertinggi – 21 persen ahli bedah tangan mengonfirmasi bahwa mereka telah mengoperasi di tempat yang salah.

Terkadang keadaan lain, seperti identitas yang salah dan kesalahan administrasi, mengakibatkan kematian.

Misalnya, sebuah rumah sakit di Bronx, New York, mematikan alat bantu hidup pasien yang salah.

Dalam kasus tragis lainnya, seorang gadis berusia 17 tahun diberi jantung dan paru-paru donor, tetapi golongan darahnya tidak cocok. Dia meninggal tak lama kemudian.

Jenis kesalahan ini jarang dipublikasikan dalam jurnal medis, mungkin karena implikasi hukumnya. Jadi, media sering kali menjadi sumber pertama yang merinci kesalahan-kesalahan ini.

Akan tetapi, laporan media cenderung memuat informasi medis relevan yang terbatas yang memungkinkan pelajaran yang lebih luas dipelajari dari kasus-kasus ini.

Kejadian yang tidak pernah terjadi memiliki implikasi besar bagi pasien dan keluarga mereka, dan banyak di antaranya menghasilkan pembayaran yang signifikan.

Biaya klaim yang diselesaikan yang dibayarkan oleh NHS pada tahun 2015-20 lebih dari £17 juta. Dan, secara global, antara tahun 1990 dan 2010 klaim lebih dari US$1,3 miliar (£990 juta).

Daftar periksa keselamatan

Terdapat kemajuan berkelanjutan dalam upaya menghilangkan kejadian yang tidak pernah terjadi.

Pada tahun 2008, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) meluncurkan daftar periksa keselamatan bedah, yang diadopsi oleh NHS pada tahun 2009.

Protokol serupa telah digunakan di AS sejak tahun 2004.

Protokol semacam ini memberikan konsistensi di antara penyedia layanan kesehatan, dan segera setelah daftar periksa WHO diperkenalkan, terbukti bahwa hal itu mengurangi komplikasi dan kematian pascaoperasi hingga 36 persen.

Akan tetapi, seperti yang ditunjukkan oleh statistik pada kejadian yang tidak pernah terjadi, masih banyak ruang untuk perbaikan.

Seiring meningkatnya permintaan layanan kesehatan, sistem harus beradaptasi untuk memastikan keselamatan pasien tidak terganggu.

Mengingat banyak hal yang tampaknya terkait dengan faktor manusia, penempatan staf, beban kerja, dan kesejahteraan yang tepat akan menjadi sangat penting.

Ikuti Whatsapp Channel Republika