Mengenal Sistem Reimbursement Asuransi

REPUBLIKA.CO.ID, JAKARTA -- Nasabah asuransi kesehatan tentu mengharapkan respons cepat dan lancar saat mengajukan klaim untuk berbagai penanganan medis yang ter-cover dalam polisnya masing-masing. Itulah mengapa metode pembayaran klaim secara cashless menjadi salah satu daya tarik terbesar bagi masyarakat untuk berasuransi. Meski begitu, perlu dipahami bahwa selain metode cashless, klaim asuransi juga bisa diproses melalui metode reimbursement yang sama-sama optimal manfaatnya. 

Saat ini, metode reimbursement memang masih kurang familiar di tengah masyarakat Indonesia, dan tak jarang membuat nasabah ragu akan prosesnya. Padahal, pada sistem reimbursement, jangkauan manfaat proteksinya lebih luas hingga menjangkau berbagai rumah sakit dan fasilitas kesehatan tanpa terbatas. Manfaat tersebut terasa lebih fleksibel dibandingkan metode cashless yang hanya bisa dilakukan pada sejumlah rumah sakit yang bermitra dengan perusahaan asuransi. Selain itu, perlu diketahui juga bahwa seluruh proses pelayanan asuransi dan tata kelola keuangan resmi di Indonesia diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK), sehingga klaim asuransi via reimbursement pun terjamin kredibilitasnya. 

Seperti pengalaman yang dirasakan oleh Prita Ghozie, seorang Financial Planner dan Financial Educator dengan jam terbang lebih dari 10 tahun. Menurut Prita, memilih sistem reimbursement untuk melakukan klaim asuransi memberikan banyak manfaat, selama nasabah memahami syarat dan ketentuannya. 

Prita pun menceritakan bahwa salah satu anggota keluarganya tidak mengalami kendala apapun saat melakukan reimbursement setelah menjalani operasi di luar negeri. Berdasarkan pengalaman tersebut, Prita mengatakan, “Metode klaim reimbursement memberikan solusi untuk memiliki lebih banyak opsi rumah sakit, dimanapun, tanpa batasan, asalkan semua dokumen yang dibutuhkan sudah dilengkapi.” 

Prita lanjut mengatakan bahwa sejak pertama kali memiliki penghasilan ia rutin menyisihkan dana darurat dan menggunakan metode klaim asuransi via reimbursement. Menurutnya, mengalokasikan sebagian dana untuk biaya asuransi merupakan langkah penting dalam memiliki perencanaan keuangan yang optimal. Namun, ia menambahkan, penting juga sebagai nasabah untuk betul-betul memahami opsi manfaat dari polis asuransi yang dibeli sesuai dengan kebutuhan. Kecermatan dari nasabah diperlukan untuk memastikan asuransi berperan optimal sebagai perencanaan proteksi dalam menghadapi berbagai risiko finansial yang tidak diinginkan. 

Apa saja syarat reimbursement klaim asuransi? 

Dilansir dari laman Sikapi Uangmu OJK, syarat reimbursement asuransi kurang lebih sama dengan ketentuan dokumen dalam mengajukan klaim secara cashless, yakni melampirkan data diri yang sah serta melengkapi seluruh berkas penanganan medis yang telah dijalani, mulai dari formulir klaim rawat jalan/rawat inap, surat keterangan dokter, hingga rincian lengkap kwitansi perawatan dari rumah sakit atau fasilitas kesehatan yang dituju. 

Sementara untuk kasus-kasus tertentu, seperti perawatan medis akibat kecelakaan atau sebagian manfaat proteksi dijaminkan oleh asuransi lain (semisal BPJS), nasabah perlu melengkapi beberapa dokumen tambahan sesuai kebijakan masing-masing perusahaan asuransi. Adapun untuk kondisi pemegang polis meninggal dunia, proses reimbursement bisa dilakukan oleh penerima hak manfaat dengan melampirkan bukti identitas diri yang sah, yang kemudian dilengkapi oleh fotokopi halaman pertama buku tabungan milik pemegang polis atau penerima manfaat. 

Apa yang menyebabkan klaim asuransi via reimbursement ditolak? 

Baik via cashless maupun reimbursement, setidaknya ada lima alasan paling umum mengapa klaim asuransi dapat ditolak. Pertama, bisa karena polis asuransi tidak aktif (lapse) akibat belum dibayarnya premi atas polis yang sudah jatuh tempo. Kedua, nasabah tidak jujur mengungkapkan riwayat penyakit saat membeli polis asuransi, alias memiliki kondisi kesehatan tertentu yang sudah ada sebelum berlakunya manfaat perlindungan terkait (pre-existing condition). 

Alasan ketiga adalah dokumen tidak lengkap sehingga memicu pembayaran klaim tertunda atau bahkan dianggap gugur. Keempat, klaim termasuk dalam pengecualian, alias risiko yang terjadi tidak termasuk pada perjanjian polis nasabah. Sementara faktor kelima adalah masa pengajuan yang melewati kadaluarsa, sebab setiap klaim asuransi mempunyai tenggat waktu tertentu bagi nasabah untuk mengajukan permohonannya. 

“Sebagai nasabah asuransi yang cerdas, penting bagi kita untuk memastikan dokumen sudah lengkap dan sesuai sebelum mengajukan klaim reimbursement ke perusahaan asuransi. Saya sendiri selalu memastikan kelengkapan tersebut dengan rutin berkonsultasi pada tenaga pemasar. Hal ini yang membantu proses klaim reimbursement yang saya ajukan selalu berjalan lancar,” tambah Prita menjelaskan. 

Jadi, bagaimana caranya agar klaim reimbursement diterima? 

Mengutip penjelasan pada situs resmi Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), kunci penting agar proses klaim asuransi via reimbursement berjalan lancar adalah “tinjau ulang dokumen polis secara seksama”, apakah faktanya sesuai dengan alasan penolakan atau tidak1. Berikut ini adalah beberapa langkah yang perlu dilakukan oleh nasabah agar klaim reimbursement diterima: 

1. Periksa kembali detail informasi pribadi yang disampaikan saat awal membuat polis, apakah ada yang luput atau tidak sesuai dengan fakta. 

2. Garis bawahi kata-kata yang menyatakan perlindungan (baik tersirat maupun tersurat) untuk kebutuhan konsultasi lebih lanjut dengan pihak penanggung2. 

3. Pahami pengecualian dalam polis asuransi, seperti pre-existing condition, meninggal dunia karena turut serta dalam tindak kejahatan atau bunuh diri, kecelakaan yang disengaja atau direkayasa, dan lain-lain.    

4. Lengkapi dokumen dan informasi yang dibutuhkan saat mengajukan klaim, seperti mengisi formulir klaim, menyertakan surat berita acara kronologi terjadinya kerugian (bisa juga langsung berupa tagihan rumah sakit), polis asuransi asli, dan lain-lain tergantung kebutuhan masing-masing nasabah. 

5. Perhatikan masa kadaluarsa klaim, di mana rata-rata batas waktu pengajuan klaim berkisar antara 30-60 hari. 

6. Rutin membayar premi agar tidak mengalami lapse (polis tidak aktif) akibat tunggakan yang memicu masa tenggang atau bahkan masa berlaku polis habis. 

Jika penolakan klaim terjadi di luar alasan-alasan yang telah disebutkan di atas, maka nasabah disarankan untuk segera menghubungi perusahaan asuransi dan melaporkan keluhan melalui formulir atau layanan call center resmi. Selain memahami tata cara pengajuan klaim yang baik dan benar, nasabah juga perlu memastikan kredibilitas penyedia jasa dan produk asuransi yang sudah terbukti berpengalaman, memiliki reputasi yang baik, serta tentunya diawasi oleh OJK. 

Selain itu, Prita menambahkan satu langkah penting lainnya agar nasabah dapat melewati proses reimbursement dengan optimal, yaitu menjadikan dana darurat sebagai bagian dari perencanaan keuangan. “Tujuan dari perencanaan keuangan yang baik itu bukan untuk memperkaya diri, melainkan agar seseorang bisa selalu merasa cukup dan tidak panik, ketika menghadapi suatu kondisi darurat atau ketidakpastian dalam hidup. Maka dari itu, dana darurat menjadi salah satu tips perencanaan keuangan yang penting dilakukan. Simpanlah dana darurat ini di rekening pribadi terpisah, sehingga siap digunakan sewaktu-waktu, terutama untuk biaya kesehatan atau pengobatan.” 

Sebagai nasabah asuransi, lanjut Prita, dana darurat yang sudah dikeluarkan pun akan tetap terlindungi lewat sistem reimbursement, yang biasanya dibayarkan dalam kurun waktu beberapa hari kerja, tergantung ketentuan perusahaan asuransi terkait. 

Dengan pembayaran klaim sistem reimbursement, maka nasabah akan menjadi lebih cermat. Pertama, akan mengajarkan financial planning dengan pengelolaan dana darurat. Kedua, dengan sistem reimbursement maka kita akan lebih kritis dengan pengobatan yang diberikan kepada kita, sehingga akan memastikan pengobatan yang diberikan sesuai dengan yang dibutuhkan. 

“Sekali lagi perlu kita ingat bahwa meraih manfaat optimal dalam berasuransi erat kaitannya dengan kesepakatan polis antara kita sebagai nasabah dan perusahaan asuransi. Untuk itu, pastikan asuransi yang kita miliki telah sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko masing- masing,” tutup Prita dalam keterangan persnya. 

Ikuti Whatsapp Channel Republika