Nilai Klaim Fiktif Dua RS di Tegal ke BPJS Kesehatan Hampir Rp5 Miliar

REPUBLIKA.CO.ID, TEGAL -- Rumah Sakit (RS) Mitra Keluarga Kota Tegal dan RS Mitra Keluarga Slawi telah melakukan phantom procedure atau mencantumkan prosedur fiktif dalam klaimnya ke BPJS Kesehatan Tegal. Nilai phantom procedure yang diklaim kedua RS tersebut mencapai nyaris Rp5 miliar.

Republika memperoleh salinan surat pemberhentian kerja sama yang dikirimkan Kepala BPJS Kesehatan Tegal Chohari ke Direktur RS Mitra Keluarga Kota Tegal. Dalam surat tertanggal 4 Oktober 2024 itu dicantumkan nilai phantom procedure yang dilakukan RS Mitra Keluarga Kota Tegal. 

"Berdasarkan Berita Acara Pengembalian Kerugian antara BPJS Kesehatan Kantor Cabang Tegal dan Rumah Sakit Umum Mitra Keluarga Tegal Nomor 023/00/TGL/DIR/BA/X/2024 dan Nomor 3344/BA/VI-09/1024 Tanggal 2 Oktober 2024 bahwa terdapat kecurangan berupa menagihkan tindakan tindakan yang tidak dilakukan (Phantom Procedure) dengan nominal kerugian Rp4.754.206.300," demikian isi poin ketiga dalam surat BPJS Kesehatan Tegal ke RS Mitra Keluarga Tegal. 

Dalam surat tersebut, BPJS Kesehatan Tegal turut menyatakan bahwa kerja sama dengan RS Mitra Keluarga Tegal resmi berakhir pada 10 Oktober 2024. BPJS Kesehatan Tegal juga mengirimkan surat pemberhentian kerja sama dengan RS Mitra Keluarga Slawi pada 4 Oktober 2024.

Dalam poin ketiga surat pemberhentian kerja sama dengan RS Mitra Keluarga Slawi, BPJS Kesehatan Tegal mencantumkan sejumlah kasus phantom procedure. "Tujuh kasus pelayanan rawat inap dengan prosedur pemasangan ventilator kepada peserta JKN yang terbukti tidak dilakukan pemasangan ventilator dan menimbulkan kerugian sebesar Rp130.602.400," tulis BPJS Kesehatan Tegal dalam suratnya kepada RS Mitra Keluarga Slawi.

Selain itu, dalam suratnya RS Mitra Keluarga Slawi, BPJS Kesehatan Tegal menyampaikan bahwa terdapat 26 kasus berstatus pending berupa penagihan prosedur pemasangan ventilator yang terbukti tidak dilakukan. Potensi nilai kerugiannya mencapai Rp591.137.000. 

Sebelum memperoleh dua salinan surat yang dikirimkan BPJS Kesehatan Tegal ke RS Mitra Keluarga Kota Tegal dan RS Mitra Keluarga Slawi, Republika sempat mewawancarai Kepala BPJS Kesehatan Tegal Chohari. Dia mengungkapkan, praktik kecurangan yang dilakukan RS Mitra Keluarga Kota Tegal dan Slawi terungkap karena pihaknya rutin melakukan audit dan verifikasi klaim. Dalam proses itu, jika ditemukan anomali, proses bakal berlanjut ke audit administrasi klaim. 

Chohari enggan secara spesifik menjelaskan kronologi penemuan kecurangan klaim yang dilakukan RS Mitra Keluarga Kota Tegal dan Slawi. "Konfirmasinya (dugaan kecurangan ke pihak RS) bulan lalu lah," ujarnya ketika dihubungi via telepon, Rabu (9/10/2024). 

Ketika dikonfirmasi apakah betul yang dilakukan kedua RS tersebut adalah phantom procedure, Chohari pun tak bersedia menjawab. "Itu termasuk kerahasiaan ya," ucapnya. 

Chohari juga menolak menjelaskan bagaimana respons RS Mitra Keluarga Kota Tegal dan Slawi ketika BPJS Kesehatan Tegal menemukan adanya kecurangan klaim. "Ya intinya kami sepakat sudah ada kerugian dan sepakat untuk pengembalian," kata Chohari.

Dalam wawancara telepon tersebut, Republika juga berupaya mengonfirmasi kabar bahwa nilai kecurangan klaim yang dilakukan RS Mitra Kota Tegal dan Slawi mencapai lebih dari empat miliar rupiah. "Itu juga termasuk kerahasiaan ya di antara kedua belah pihak (BPJS dan RS terkait). Tapi saya tidak membantah," ujar Chohari. 

Dia mengatakan, pemberhentian kerja sama BPJS Kesehatan Tegal dengan Rumah Sakit Mitra Keluarga Slawi resmi berlaku pada 7 Oktober 2024. Sementara dengan RS Mitra Keluarga Kota Tegal pada 10 Oktober 2024. 

Chohari mengungkapkan, tenggat waktu pengembalian dana kerugian oleh RS Mitra Keluarga Kota Tegal dan Slawi adalah tiga bulan. "Berdasarkan Permenkes 16 (Tahun 2019), maksimal itu tiga bulan setelah berita acara ditandatangani," ucapnya. 

Dia meyakini proses pengembalian dana bakal dilakukan sekaligus atau tanpa mengangsur. Menurut Chohari, RS Mitra Keluarga Kota Tegal dan Slawi juga bisa memperoleh sanksi lain dari Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PKJKN). Sanksi tersebut bisa berbentuk administratif, teguran, hingga pencabutan izin tenaga kesehatan atau RS terkait apabila terbukti. 

"Satu hal yang membedakan dengan kami (BPJS Kesehatan) adanya denda maksimal 50 persen dari kerugian dan maksimal Rp250 juta. Karena di Permenkes itu batas maksimal kerugian Rp500 juta," kata Chohari. 

Ikuti Whatsapp Channel Republika